Direct naar content

Fatale Challenger-missie leert harde lessen over risicocultuur

Teveel vertrouwen hebben in hypothetische modellen kan verstrekkende gevolgen hebben. Dat ondervond de NASA ook op die fatale, koude januariochtend in 1986. De werkelijkheid laat zich slecht modelleren. Dit is een artikel in een serie over historische rampen en wat we daar in de financiële wereld van kunnen leren. 

Het beheren van pensioenvermogen is geen rocket science maar de ramp met ruimteveer Challenger biedt ook de pensioensector praktische lessen. Met name als het gaat om bestuurlijk falen en het maken van realistische inschattingen op het gebied van risico en rendement. Spiegel ook zaken niet gunstiger voor dan ze zijn.

Het was een bijzonder koude ochtend, die 28e januari in 1986. De zeven astronauten zwaaiden naar het personeel terwijl ze de Challenger Space Shuttle ingingen op het Kennedy Space Center. Dit was geen routinevlucht. Een van de astronauten, Christa McAuliffe, was onderwijzeres. Ze was geselecteerd uit 11.000 kandidaten om de eerste leerkracht in de ruimte te worden, een marketingidee van de PR-afdeling van NASA. McAuliffe was 37 jaar oud en haar man en hun twee kinderen, een negenjarig zoontje en een zesjarig dochtertje, waren aanwezig op het Kennedy Space Center om de lancering bij te wonen. Haar schoolklas in New Hampshire en de halve Amerikaanse bevolking zagen het aftellen live op televisie. 73 seconden na de lancering veranderde de Challenger in een vuurbal en ontplofte. Het hele land was in shock.

Waarschuwen voor niet functioneren

Wat ging hier mis, vroeg het land zich af. Een presidentiële commissie onder voorzitterschap van William Rogers kreeg de opdracht om de ramp met de Challenger te onderzoeken. Onder de commissieleden bevond zich Richard Feynman, winnaar van de Nobelprijs voor Natuurkunde. Feynman stelde vast dat de O-ringen die naden moesten afdichten in de stuwraketten niet goed werkten bij lage temperatuur, waardoor vlammen lekten uit een naad in de rechter stuwraket.

Financiële sector wemelt van ‘onfortuinlijke’ mensen

Om de andere commissieleden te overtuigen demonstreerde Feynman zijn bevinding tijdens de hoorzitting met behulp van een glas ijswater en een O-ring. Hij was niet de eerste die deze fatale ontwerpfout opmerkte. Het bleek dat technici bij Thiokol, fabrikant van de stuwraketten, met klem waarschuwden voor het mogelijk niet functioneren van de O-ringen in koud weer en stelden voor de lancering uit te stellen. “Neem je techneuten-pet af en zet je managers-pet op”, zei Jerald Mason, onderdirecteur van Thiokol toen hij zijn technici overrulede. Bij NASA lieten technici dezelfde bezwaren horen. Zij werden overruled door Lawrence Mulloy, de spaceshuttle-programmamanager: “Wanneer moet ik hem dan lanceren, in april?”

Bestuurscultuur oorzaak ramp

De commissie stelde vast dat de hoofdoorzaak van de ramp lag in de bestuurscultuur bij NASA. Tijdens het onderzoek ontdekte Feynman dat technici de kans op het mislukken van een ruimtemissie inschatten op ongeveer één op honderd, terwijl het management die kans inschatte op één op honderdduizend. Het bleek dat deze ‘gunstige’ risico-inschatting eraan bijdroeg dat het management van NASA een strak lanceringsschema kon aanhouden door de oorspronkelijke protocollen voor onderhoud en veiligheid te versoepelen. Helaas leerde het NASA-management niet van de lessen en leidden vergelijkbare organisatorische oorzaken zeventien jaar later tot de ramp met de Columbia, waarbij nog eens zeven astronauten om het leven kwamen. Na 135 spaceshuttlevluchten eindigde het dertig jaar oude spaceshuttleprogramma van NASA in 2011. Twee vluchten mislukten, de Challenger in 1986 en de Columbia in 2003. Als de risico-inschatting van de technici (één op honderd) juist was, dan is de kans dat we minstens twee ongelukken meemaken een ½ sigma event. Met andere woorden, net zo waarschijnlijk dat de FTSE 100 aandelen met meer dan 0,5% gedaald zijn bij de sluitingskoers.

Gemakzuchtig inschatten risico

Als de risico-inschatting van het management (één op honderdduizend) juist was, hoe groot was de kans dan geweest om twee of meer shuttle-ongevallen mee te maken? Het antwoord is dat dat dan een verbluffend 54 sigma event is. Voor een goed perspectief, alleen al een 8 sigma event zou betekenen dat je twee ongelukken verwacht als er elke dag een spaceshuttlevlucht was geweest sinds het ontstaan van het heelal. Ofwel heeft het NASA-management buitengewoon veel pech gehad, ofwel zat hun risico-inschatting er finaal naast. Deze analyse is niet zomaar een statistische exercitie, maar heeft daadwerkelijke gevolgen omdat managementbesluiten zijn gebaseerd op risico-inschattingen. Door gemakzuchtig een zeer laag risico in te schatten konden de managers van NASA het hanteren van een onrealistisch lanceringsschema rechtvaardigen door de onderhouds- en veiligheidsprotocollen te versoepelen. De prijs voor deze ‘gunstige’ bestuurlijke aanname werd uiteindelijk betaald door dertien beroepsastronauten en een onderwijzeres.

Bestuurlijk falen NASA

De financiële sector wemelt van buitengewoon ‘onfortuinlijke’ mensen die statistisch bezien vrijwel onmogelijke gebeurtenissen hebben meegemaakt. David Viniar, CFO van Goldman Sachs in 2007, beschreef de marktbewegingen als “25-sigma bewegingen, gedurende verschillende opeenvolgende dagen." Ofwel Goldman Sachs had buitengewoon veel pech, ofwel hun risico-inschatting zat er finaal naast.

De werkelijkheid gaat boven
public relations

Het beheren van pensioenvermogen is geen rocket science, maar we kunnen wel leren van het bestuurlijk falen bij NASA en realistischer worden in het inschatten van financiële risico’s. Maken we niet dezelfde ‘gunstige’ bestuurlijke aannames door risico’s van de financiële markt bewust lager in te schatten wanneer we een optimistisch herstelplan opstellen? Het gevolg van het foutief inschatten van risico’s voor pensioen is niet dat er mensen om het leven komen, maar het blijkt wel heel duur te zijn voor de pensioengerechtigden, de werkgevers en de werknemers. Dit is met name van belang nu de meeste risico’s zijn afgewenteld op de deelnemers.

Uitkomsten echte wereld

Vertrouwen we niet te veel op onze economische theorieën en financiële marktmodellen? Zouden we de uitkomsten in de echte wereld niet moeten vergelijken met wat onze modellen voorspellen? Op die manier kunnen we onze risico-inschattingen verbeteren en meer in lijn brengen met de werkelijkheid. Met name wanneer we voor de lange termijn plannen, zoals bij het opstellen van een herstelplan. Kan het zijn dat onze bereidheid om informatie over het hoofd te zien die onze financiële modellen negatief beïnvloedt, is gebaseerd op onze bestuurlijke behoefte aan hoog rendement en laag risico? In die gevallen moeten we tegen onszelf zeggen “Neem je managers-pet af en zet je professionele beleggers-pet op.”

Spoor terug volgen

Een manier om dit ‘gunstige’ denken in een gesloten lus te doorbreken, is het hanteren van de zogenoemde pre-mortem analyse die psycholoog en Nobelprijswinnaar Daniel Kahneman aanraadt. In zo’n analyse gaan we ervan uit dat het pensioenfonds er niet in is geslaagd zijn ambities waar te maken en volgen we het spoor terug naar wat tot deze mislukking kan hebben geleid. Dit biedt waardevolle informatie over dominante risico’s en marktgevoeligheden die ons kan behoeden voor het opzetten van de managers-pet. Feynmans slotopmerking in het verslag van de presidentiële commissie bevat een waardevolle les als het gaat om het inschatten van risico’s: “De werkelijkheid gaat boven public relations, want je kunt de natuur niet voor de gek houden.”


Wat we kunnen leren van rampen

Dit artikel maakt deel uit van een reeks over historische rampen, de oorzaken ervan en wat we daarvan in de financiële sector kunnen leren. Ook verschenen in deze reeks:
1. De watersnoodramp van 1953
2. De kernramp in Tsjernobyl

4. De ondergang van de Titanic


Auteurs: Stefan Lundbergh, Nicole Xu.

 


Blijf op de hoogte met onze updates

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

In ons privacy statement leggen we uit hoe we met je gegevens omgaan.